O
termo ecocardiografia (Eco) refere-se a um grupo de testes que emprega o
ultra-som para fins de exame do coração e registro de dados sob a forma de
ecos, ou seja, de ondas sonoras refletidas. O espectro sonoro perceptível à
ausculta é de 20.000 ciclos/s ou 20 quiloHertz. A
freqüência (f) na ecocardiografia varia de 1 a 10 milhões de ciclos/s, ou seja,
de 1 a 10 MEGAHERTZ (MHz). Em adultos utiliza-se f
entre 2 e 5 MHz, enquanto nas crianças variam de 3,5 a
10 MHz. A resolução do registro, a capacidade de diferenciar entre dois objetos
espacialmente próximos, é melhor quanto maior a freqüência, assim como quanto
menor o comprimento de onda. Entretanto, o grau de penetração, ou capacidade de
transmitir energia ultra-sônica dentro do tórax é ruim com o fluxo ultra-sônico
de alta f, pois não é capaz de penetrar através da parede torácica espessa, por
isso ultra-sons (US) de baixa f são utilizados em adultos, o que torna a
resolução um pouco sacrificada.
Para
objetos em movimento o transdutor (T) funciona como um transmissor durante um
espaço de tempo muito curto e no tempo restante funciona como receptor,
convertendo os ecos em sinais elétricos.Os ecos podem ter apresentações
diferentes dependo do modo como foi captado: Modo-A (capta-se a amplitude do
eco), Modo-B (converte-se amplitude em intensidade de luz), Modo-M (refere-se a
movimento).
Modo-M- O transdutor é colocado na superfície do tórax, ao
longo da borda esternal esquerda (BES) e o US é dirigido para a parte do
coração a ser examinada. As estruturas que não se movem com atividade cardíaca
são vistas como linhas horizontais como a parede torácica, já as estruturas que
se movimentam com o ciclo cardíaco produzem sinais ondulatórios como a parede
cardíaca, válvulas, enquanto as cavidades com sangue estão livres de ecos. Com
o transdutor localizado no terceiro ou quarto espaço intercostal (EIC) na BES,
o feixe de US pode ser varrido num setor entre o ápice e a base do coração. Se
dirigido para o ápice, o US atravessará o ventrículo
esquerdo (VE) na altura dos músculos papilares (MMP) e por uma pequena parte da
cavidade ventricular direita (VD). Inclinando-se o transdutor
súpero-medialmente, o US atravessa o VE na altura da
válvula mitral (VM) ou dos cordões tendinosos, além de uma pequena parte do VD.
Acentuando-se esta posição obtém-se registro do folheto anterior da VM e pode
atravessar o átrio esquerdo (AE). Exacerbando-se ainda esta posição
o feixe dirige-se para a raiz da aorta, folhetos da válvula aórtica (VA)
e corpo do AE. (vide figuras da apresentação)
Eco-Bidimensional- O feixe de US move-se num setor e investiga-se uma
”fatia” do coração. O feixe pode ser direcionado por oscilação mecânica de um T
ou pela rotação de um conjunto de T. O US pode ser controlado
eletronicamente onde os elementos US múltiplos são utilizados para formar um
feixe cuja seqüência de disparos é controlada e um computador ou
microprocessador controla a direção do feixe.
Enquanto
o eco de Modo-M e bi criam imagens US do coração, a Eco-Doppler registra o
fluxo dentro do sistema cardiovascular (SCV) Há um Doppler de ondas contínuas
que utiliza dois transdutores, um que transmite e outro que registra o US, já o Doppler pulsátil necessita de um transdutor, no
entanto a velocidade que este registra é limitada pela f de repetição de pulso
do sistema e conseqüentemente o Doppler contínuo é mais utilizado para
registrar velocidades muito elevadas dentro do SCV. O registro Doppler é feito
em um gráfico de papel ou numa fita de vídeo.
Doppler
a cores-A direção do sangue é
apresentada em cores, de modo que o sangue que se move em direção ao T aparece
em tons vermelhos e amarelos e o que se move para longe do T aparece em tons
azul. O fluxo turbulento pode ser exibido em verde ou como mosaico de cores.
Eco-Transesofágica-Obtem-se imagens bidimensionais de alta qualidade
através do esôfago em muitos planos. É útil em pacientes que o exame habitual é
tecnicamente difícil ou impossível. É útil na avaliação de próteses valvulares,
vegetação e nas doenças da aorta e massas intracardíacas. A eco-transesofágica é utilizada tanto em cirurgias cardíacas quanto cirurgias não
cardíacas para monitorar isquemia miocárdica, por exemplo, ou ainda
associada a cateterismo diagnóstico.
Ultra-som
Intravascular-O transdutor
ultra-sônico pode ser colocado num pequeno cateter e permitir a visualização do
vaso através de seu lúmen para que se obtenha uma ecocardiograma intravascular.
É de importante valor na avaliação de artérias
escleróticas.
Ecocardiografia
por Contraste- Detecta-se bolhas intravasculares originadas através da
injeção de qualquer líquido nos espaços intravasculares e estas aparecerão no
eco como uma nuvem de ecos. Este método tem sido muito utilizado para detecção
de desvios direita-esquerda. O contraste utilizado varia desde o sangue do
próprio paciente a solução salina ou agente angiográficos.
Ecocardiografia
tridimensional- Pode-se criar imagens 3-D do coração utilizando registros
de exames 2-D reconstruídos.
O
exame é indolor, tem custo considerável quando comparado a outras técnicas de
imagem sofisticadas. Há limitações como: má transmissão do US
através de estruturas ósseas ou de pulmões cheios de ar, no entanto para
contornar estes problemas o paciente pode ser colocado em decúbito lateral
esquerdo, utilizar-se a posição subxifóide ou subcostal do transdutor e até o
eco-transesofágico para pacientes extremamente difíceis.
O
Eco-Bi pode ser realizado em três planos ortogonais, o longitudinal, o
transversal e a visão de quatro câmaras, tendo como ponto de referência o
coração. O transdutor deve ser posicionado em mais de um ponto para obtenção
das imagens, o eixo longitudinal, por exemplo, pode ser obtido com o transdutor
na posição apical, paraesternal (BES) ou na incisura supra-esternal, o
transdutor pode ainda estar subcostal ou subxifóide.
O
Eco-M é de alta resolução temporal inerente ao movimento das amostras
cardíacas, registro de 1.000 vezes/s. Um uso comum deste é para obtenção de
medidas cardíacas como: a espessura da parede posterior e septal e estas
medidas se combinadas podem calcular massas ventriculares esquerda. Também é
utilizado para medições da aorta e átrio esquerdo.
A avaliação do desempenho cardíaco pode ser
dada pela função ventricular esquerda através do Eco-M, no entanto as
limitações deste restringem seu uso clínico, então se pode empregar o Eco-Bi
para análise das câmaras cardíacas. O Eco-Doppler também pode ser usado para
avaliar função sistólica ventricular esquerda com um registro do fluxo na aorta
ascendente.
Existe um interesse crescente na realização do exame de US durante ou imediatamente após o esforço, utilizando-se técnicas digitais que registram um único ciclo cardíaco ou o traçado contínuo. Estudos com Doppler durante o exercício também têm sido utilizados para avaliar as mudanças globais na função ventricular esquerda e hemodinâmica em pacientes com doença valvular cardíaca ou cardiopatia congênita.
Cardiopatias
Valvulares Adquirida- A detecção de estenose mitral foi a primeira
aplicação do Eco, pois este permite uma boa visualização da válvula mitral,
sendo que a técnica bidimensional fornece uma imagem espacial da válvula e
permite a medida direta do orifício valvular, enquanto o Doppler fornece uma
avaliação hemodinâmica do orifício estenótico. O abaulamento de qualquer
válvula no Eco-Bi é um sinal característico de estenose.
A
ecocardiografia pode auxiliar na indicação de uma valvulotomia através
da estimativa de sua complacência e grau de calcificação, sendo o Eco-Bi o
procedimento de escolha.
Já
o Doppler é o procedimento ultra-sonográfico de escolha para a detecção de
qualquer regurgitação valvular, tanto regurgitação mitral quanto aórtica
e tricúspide assim como é de grande importância no tratamento dos pacientes com
estenose aórtica, pois permite a quantificação do diagnóstico.
O Eco-Bi e o Doppler são os procedimentos de escolha para se detectar a estenose tricúspide, onde o abaulamento da respectiva válvula é o sinal característico da estenose.
Na endocardite infecciosa valvular, as vegetações estão aderidas à válvula infectada e produzem ecos, são geralmente assimétricas e envolvem mais um dos folhetos, podendo encontrar-se em mais de uma válvula. O eco-transesofágica está se mostrando muito sensível na detecção de vegetações valvulares. Uma das indicações do Eco nestes pacientes é na identificação de complicações: fechamento prematuro da válvula mitral por comprometimento da válvula aórtica ou o desenvolvimento de um abscesso aórtico. Divertículo de válvula mitral também pode ser detectado pelo Eco-transesofágico.
O Doppler é muito útil também na avaliação das válvulas protéticas. O Doppler a cores tem a vantagem de localizar algumas das insuficiências valvulares de localização incomum. O Eco-transesofágico é muito importante no diagnóstico de disfunção de válvulas protéticas, particularmente próteses mitrais.
Cardiopatia Congênita-A ecocardiografia dedutiva refere-se a uma técnica em que se faz uma tentativa para deduzir a anatomia do coração e pode desvendar até malformação mais complexa. Uma válvula aórtica bicúspide ao invés de tricúspide é a cardiopatia congênita mais comum e o melhor exame diagnóstico é o eco-Bi. O Doppler em cores do fluxo sangüíneo tornou-se a técnica de escolha para visualização de comunicação interventricular, assim como o Eco-Bi, especialmente na posição subcostal, permite o exame direto do septo interatrial, por isso é muito utilizado para detecção de uma possível comunicação interatrial. “Shunts” intracardíacos estão associados a outras anomalias cardíacas que também podem ser reconhecidas através do Eco. O Doppler da aorta e da artéria pulmonar facilita o diagnóstico do ducto arterioso persistente. Freqüentemente o papel de avaliar a eficiência e possíveis complicações da cirurgia reparativa destas anomalias é desempenhado pelo Eco.
Cardiopatia Isquêmica-A ecocardiografia 2-D pode identificar o miocárdio isquêmico permitindo a avaliação do movimento, espessura e espessamento de vários segmentos do coração.O registro das incidências longitudinais e transversais 2-D pode fornecer excelente avaliação da função regional no estabelecimento da doença coronariana. Os segmentos cronicamente isquêmicos não falham apenas para se mover, mas também há perda da espessura da parede diastólica. Estes pacientes com doença de artéria coronária têm função ventricular esquerda normal no repouso, entretanto, com o estresse há influxo inadequado, a isquemia é produzida e o miocárdio envolvido para o movimento. O Eco após estresse não é apenas utilizado para avaliar a doença da artéria coronária, mas também é útil para estabelecer o prognóstico após o infarto do miocárdio para estratificação do risco de cirurgia não cardíaca ou em pacientes com alta probabilidade de doença da artéria coronária e na avaliação de reperfusão.
Infarto do Miocárdio (IAM)-Todas as complicações comuns do IAM têm sido detectadas pelo Eco: é comum o desenvolvimento de aneurisma ventricular esquerdo, ou pseudo-aneurisma, que é a ruptura da parede livre. O Doppler em cores pode auxiliar na diferenciação do aneurisma falso do verdadeiro. O infarto do ventrículo direito tem como sinais evidentes: dilatação ventricular direita e acinesia da parede livre ventricular direita. Os trombos murais são outra complicação comum que pode ser detectada pelo Eco, a insuficiência mitral e o derrame pericárdico são outras complicações facilmente detectadas pelo Eco. O Eco-Bi realizado na fase inicial de um infarto é útil para se estabelecer o diagnóstico, e também fornece informações prognósticas.
Outros- A ecocardiografia é uma importante ferramenta no diagnóstico de pacientes com miocardiopatia hipertrófica, sendo o eco-Bi importante pela indicação da forma e localização do septo hipertrofiado nestes pacientes e o registro Doppler revela alteração no fluxo através da válvula mitral indicando hipertrofia ventricular esquerda com complacência reduzida. O Eco também pode revelar VE dilatado e de baixa contratilidade em miocardiopatia congestiva.
O derrame pericárdico produz menos ecos do que o miocárdio e a detecção deste é uma das mais úteis aplicações da ecocardiografia.
Tumores e trombos cardíacos, assim como invasão e metástase no coração também podem ser detectados por este exame. È possível examinar quase toda a aorta empregando-se a ecocardiografia, isto possibilita a identificação de dilatação e aneurisma, ou também de aterosclerose, que é mais bem visualizado pelo Eco-transesofágico.
Algumas estruturas intracardíacas que são ecogênicas podem não ser patológicas e levar a confusões como: a válvula de Eustáquio , falsos tendões e ainda um cateter colocado incorretamente ou um cateter de marca-passo que pode ter perfurado uma das paredes cardíacas pode ser detectado através do exame ecocardiográfico.