Pericardite

Definição:

Pericardite é uma inflamação do pericárdio visceral e ou parietal. As pericardites, geralmente, são secundárias a distúrbios no coração ou próximo a este, mas às vezes são produzidos por distúrbios sistêmicos ou por metástases de neoplasias que se encontram em órgãos distantes. A pericardite primária é rara e quase sempre de origem viral.

Principais funções do pericárdio:

1. Fixar o coração em posição geométrica adequada e protegê-lo de infecções provenientes de estruturas vizinhas. Isto é, respaldado pela maior incidência de infecções nos pacientes sem pericárdio.

2. Evitar a hiperdistensão das câmaras cardíacas, já que a pressão negativa intrapericárdica facilita o afluxo de sangue no átrio direito, constituindo um elemento importante na eficácia da bomba cardíaca. Os pacientes pericardiectomizados comportam-se normalmente quando em repouso ou submetidos a esforços discretos, mas a "performance" cardíaca fica prejudicada nos esforços extremos.

Etiologia:

São várias as causas, sendo as principais as seguintes:

1. Idiopática ou viral

2. Infecciosa (Virótica, bacteriana, tuberculose ou por fungos)

3. Doenças auto imunes (febre reumática aguda, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo)

4. Infarto agudo do miocárdio

5. Uremia em associação com hemodiálise

6. Outras colagenoses (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de kussmaul-maier)

7. Tumores metastásicos

8. Síndrome pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler)

9. Síndrome pós pericardiectomia

10. Mixedema

11. Irradiação

12. Trauma (cateterismo, marcapasso, trauma direto e indireto)

13. Medicamentos (procaína, hidralazina)

14. Aneurisma dissecante de aorta

15. Quilopericardio

16. Outros distúrbios inflamatórios (sarcoidose, amiloidose, doença intestinal inflamatória, artrite temporal)

Obs: Ultimamente devemos pesquisar a “SIDA” (síndrome da imunodeficiência adquirida) como uma causa importante de pericardite, particularmente nos indivíduos de risco.

A pericardite pode ser aguda (até 6 semanas), subaguda (até 6 meses) e crônica (além de 6 meses).

As pericardites agudas podem ser fibrinosas, serofibrinosas, purulentas, hemorrágicas, quilosas etc. Entretanto o importante é tentar reconhecer a etiologia das mesmas.

As pericardites por neoplasias metastáticas são geralmente decorrentes do pulmão, mama, linfoma, leucemia e comumente dos melanomas.

Incidência:

É difícil de ser determinada, sendo mais alta em necropsias do que clinicamente. A mais freqüente de todas é a pericardite do infarto agudo do miocárdio e da tuberculose, em que seu diagnóstico é freqüentemente obscurecido pelo próprio infarto, não necessitando terapêutica. Segue-se a pericardite aguda viral ou, mais precisamente, a idiopática, devendo-se usar o termo viral quando se conseguir provar a etiologia (geralmente influenza e Coxsackie), devendo-se incluir também o vírus da caxumba e o HIV.

A incidência geral antes de 1930 (em necropsias) era de 11%, compreendendo a pericardite aguda 5%. De 1934 a 1950, num estudo amplo, a incidência diminuiu para 5%, e a aguda para 2,5%. A partir de então, numa revisão de 104 mil e 400 necropsias, sua incidência geral passou a 0,7%. É mais comum em homens do que em mulheres, numa proporção de 3:2, e em adultos é mais freqüente do que em crianças.

A pericardite bacteriana purulenta com tamponamento e a pericardite reumática constituem a maior parte dos casos na infância.

A pericardite da artrite reumatóide, no adulto, ocorre quase sempre com a clínica da mesma e, na criança, pode ser a primeira manifestação da enfermidade.

A partir da era antibiótica houve diminuição das pericardites bacterianas e aumento das viróticas, permanecendo a tuberculose estável (3 a 10% das pericardites agudas).

Classificação:

1. Quanto à duração:

- Aguda: dura até 6 semanas

- Subaguda: dura até 6 meses

- Crônica: dura mais que 6 meses

2. Quanto ao tipo de líquido acumulado no foco pericárdico:

- Seroso:

Este tipo de líquido e encontrado nas pericardites produzidas por inflamações decorrentes da doença reumática, do lúpus eritematoso sistematizado, da esclerodermia, da uremia e de tumores primários ou metastáticos.

Em muitos casos a etiologia permanecerá desconhecida.

Morfologicamente, qualquer que seja o agente causal existe uma reação inflamatória das superfícies epi e pericárdicas, com escasso número de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e histiócitos.

Sendo um fenômeno puramente exsudativo, o derrame forma-se lentamente e, portanto, raramente produz um aumento de pressão suficiente para prejudicar a função cardíaca.

- Fibrinoso e serofibrinoso:

São os tipos mais freqüentes de pericardite. As causas mais comuns são a uremia, a febre reumática, o infarto agudo do miocárdio, a irradiação do tórax, o Lúpus e o traumatismo.

Como acontece em todos os exsudados, a fibrina pode ser digerida com resolução do exsudado, ou pode ser organizada. Às vezes a organização e as aderências fibrosas levam a obliteração total do saco pericárdico.

Esta fibrose produz aderências filamentosas delicadas, e chamada de pericardite adesiva e só raramente dificulta ou restringe a função cardíaca.

Do ponto de vista propedêutico, a presença de atrito pericárdico é a característica principal deste tipo de pericardite.

Raramente este tipo de pericardite deixa seqüelas graves.

- Purulento ou supurativo:

Este forma de derrame pericárdico geralmente ocorre pela presença de bactérias, fungos ou parasitas no processo.

Os microorganismos invadem a cavidade pericárdica por extensão direta de inflamações vizinhas tais como empiema pleural, pneumonia lobar, infecções mediastinais, cardiotomia.. Ou por invasão através do epicárdio, por contaminação via linfática ou hematogênica.

Os sinais de infecção sistêmica são mais acentuados com picos febris e bacteremia.

A evolução, geralmente, é para organização do processo, com conseqüente pericardite constritiva.

- Hemorrágico:

A pericardite hemorrágica consiste em uma exsudação de sangue misturado com fibrina e pus. Geralmente resulta de processo tuberculoso ou do comprometimento neoplásico do pericárdio, geralmente, relacionado com melanomas, linfomas, leucemias, carcinomas pulmonares ou mamários.

Clinicamente, comporta-se como pericardite supurativa, evoluindo para a resolução ou a organização, com ou sem calcificação.

- Caseoso:

A caseação dentro do saco pericárdico é, até provem o contrário, de origem tuberculosa.

A pericardite caseosa é o antecedente mais freqüente de pericardite constritiva crônica.

Fisiopatologia:

O folheto mais fino do pericárdio é o visceral (epicárdio), com 1mm de espessura e coberto por uma superfície serosa. A camada serosa do pericárdio parietal continua com a camada serosa do pericárdio visceral. Separam-se por uma cavidade virtual contendo uma pequena quantidade de líquido seroso e límpido de até 50ml. Diante de inflamação ou de uma injúria, o pericárdio reage formando um exsudato (derrame pericárdico) em volume variável. É claro que, se o líquido acumular rapidamente ou o volume for grande, os ventrículos poderão ser comprimidos. Na prática, 1 a 2 litros no saco pericárdico acumulado lentamente é bem tolerado. No processo de cicatrização, o pericárdio se espessa e algumas vezes calcifica, podendo então surgir a constrição. Obviamente, com a constrição, eleva-se a pressão venosa, inclusive com aumento inspiratório (sinal de Kussmaul).

O processo de espessamento do pericárdio pode se estender ao miocárdio, causando às vezes uma redução na contratilidade miocárdica, embora o principal problema da pericardite constritiva seja a hipodiastolia (restrição ao enchimento ventricular).

Com a restrição ao enchimento ventricular, a pressão diastólica ventricular direita e esquerda aumenta, levando a grandes pressões atriais médias. Certamente, a aceleração do retorno venoso das veias cavas para o átrio direito, que normalmente ocorre na inspiração, vai estar impedida na pericardite constritiva. Assim a pressão venosa média não diminuirá na inspiração e às vezes chegará a aumentar (sinal de Kussmaul).

Pericardite aguda:

- Quadro clínico e diagnóstico:

Dor torácica é a queixa principal, seu caráter e localização são variáveis, freqüentemente esta localizada na região retroesternal e precordial esquerda e freqüentemente irradia-se para a crista do trapézio e pescoço. Ocasionalmente ela pode se localizar no epigastro, mimetizando um abdômen agudo, ou ter uma característica de peso ou opressão, com irradiação para braço esquerdo semelhante a dor isquêmica do infarto do miocárdio. A dor da pericardite é contínua, que aumenta com a inspiração profunda. O alívio ocorre com a posição genu-peitoral (posição de “prece maometana” – paciente fica sentado curvando-se para frente, colocando o peito em direção aos joelhos) que o paciente assume instintivamente. A dor é resultante do atrito entre os folhetos pericárdicos e melhora quando existe acúmulo de líquido (derrame pericárdico) e estes folhetos ficam afastados.

Pode haver também dispnéia que pode estar relacionada com a necessidade de respirar superficialmente para evitar a grande dor torácica pericardiopleurítica. A dispnéia também pode ser agravada pelo desenvolvimento de efusão pericárdica que comprime os brônquios e o parênquima pulmonar adjacente.

Outros sintomas que podem se apresentar na pericardite aguda são: Ortopnéia, taquicardia, tosse e tamponamento cardíaco.Ainda pode apresentar febre, dependendo do agente etilógico.

O atrito pericárdico é o achado patognomônico, que quando presente fecha o diagnóstico, mas este sinal nem sempre esta presente. Deve ser pesquisado com o paciente em várias posições, ocorrendo muitas vezes à medida que o coração é mobilizado e os folhetos pericárdicos se aproximam.

O atrito pericárdico pode ser palpado como um roçar sob a mão do examinador, recebendo o nome de frêmito pericárdico; ou pode ser auscultado como um sopro sistólico (esse atrito pericárdico é descrito classicamente como tendo três componentes que estão relacionados ao movimento cardíaco durante a sístole atrial a sístole ventricular e o enchimento ventricular rápido na diástole inicial).

Freqüentemente o atrito pericárdico apresenta-se com um ruído curto e rangente, como “ruído de couro de sapato novo", audível na sístole e diástole, devendo ser diferenciado de sopro contínuo. A sensibilização da ausculta e feita com a compressão da parte do diafragma do estetoscópio contra a parede torácica.

- Exames:

- ECG:

As seqüências das modificações eletrocardiografias podem ser divididas em quatro estágios:

-Estágio 1: Elevação do segmento ST com concavidade para cima em todas derivações exceto AVR e V1, mas com ausência de alterações recíprocas do segmento ST. As ondas T podem estar altas e pontiagudas e pode haver infra desnivelamento de segmento PR (achado muito sugestivo de pericardite aguda) . Pode ocorrer baixa voltagem do complexo QRS.

-Estágio 2 : Retorno do segmento ST à linha de base e achatamento da onda T .

-Estágio 3: Ocorre inversão da onda T.

-Estágio 4: Resolução gradual da inversão da onda T, porém dependente da etiologia, podendo ficar invertida por um longo período de tempo.

As arritmias, como a fibrilação e o flutter atrial, são raras na pericardite, em geral refletem o comprometimento simultâneo do miocárdio.

O diagnóstico eletrocardiográfico diferencial da pericardite aguda deve ser feito entre várias condições:

-IAM

-Repolarização precoce

-Miocardite

-Embolia pulmonar

-Acidente cerebrovascular

-Pneumotórax

-Aneurisma ventricular

Embora haja exceções, diferentemente do infarto agudo do miocárdio, em que as alterações de repolarização são localizadas e mais intensas, na pericardite as alterações são difusas e pouco intensas.

As alterações podem ser transitórias, com lesão subepicárdica e padrão simpaticotônico, sobretudo em parede inferior, sem inversão recíproca nas derivações contrárias. Taquicardia sinusal e ondas T de comportamento variável somente retornarão à linha de base após algumas semanas, diferente do infarto agudo do miocárdio. Obviamente, não ocorrerá onda de necrose (q), exceto se houver perimiocardite.

Enquanto na pericardite o padrão de isquemia aparece em média em uma semana, no infarto agudo do miocárdio a injúria e a isquemia são concomitantes. É valorizado por alguns o ST côncavo na pericardite e convexo na insuficiência coronária. Pode haver diminuição de voltagem do QRS, mas com P normal, porém, no derrame pericárdico, pode haver diminuição da voltagem de P.

A alteração eletrocardiográfica mais característica das pericardites é o desnivelamento do segmento PR.

-Exame radiológico:

Radiografia de tórax é inespecífica, sendo normal a área cardíaca quando o derrame for inferior a 250 ml. Podem ocorrer graus variados de cardiomegalia, adquirindo imagem indistinguível das miocardiopatias, mas as vezes pode se ter uma “pista diagnóstica” do processo pericárdico, por exemplo, tumor de pulmão, tuberculose, etc... . Uma radiografia de tórax normal não exclui a presença de pericardite, porque pequena quantidade de líquido não é detectada, mas nos derrames mais volumosos pode desaparecer o arco aórtico e os demais contornos do coração, configurando um aspecto em moringa e, diferente da insuficiência cardíaca congestiva, os pulmões são de transparência normal. No entanto contornos irregulares podem estar presentes devido a derrame septado.

aumentos e alterações na silhueta cardíaca só ocorrem quando o volume derrame pericárdico ultrapassa 250 ml.

- Ecodopplercardiograma:

È útil para detectar derrames pericárdicos mesmo quando pequenos. Não é, entretanto, um exame diagnóstico porque existem pericardites secas, sem derrame, e os derrames pericárdicos podem ter etiologias das mais variadas. Detecta espessamento de pericárdio e se há ou não aumento da área cardíaca

- Tratamento:

1. Vai depender da etiologia. Na pericardite aguda benigna, em 25% dos casos pode haver recorrência, às vezes com grande derrame, podendo evoluir para constrição. A recorrência de pericardite opõe-se à suspeição diagnóstica de tuberculose.

2. Caso a dor seja intensa, usa-se morfina (2 a 5mg, IV) ou meperidina (25 a 75mg IV, lentamente, como solução diluída).

3. Antiinflamatórios: ácido acetilsalicílico (500mg de 6/6h, VO) ou indometacina (25-50mg, 8/8h VO).

4. Corticóide nos casos refratários ou de constrição. No caso da tuberculose, o uso da prednisona 20 a 40mg é obrigatório porque diminui a incidência de constrição de modo acentuado, reduzindo grandemente a mortalidade. Utiliza-se o corticosteróide enquanto houver derrame.

5. Drenagem cirúrgica,que além de aliviadora é diagnóstica, sendo mandatária na pericardite purulenta bacteriana ou quando houver suspeita de tamponamento.

6. Em caso de etiologia tuberculosa, fazemos a rifampicina 600mg por dia, por 6 meses; etambutol 200mg/dia, por 6 meses; isoniazida 400mg/dia, por 2 anos, para uma quimioprofilaxia (as referidas doses são para adulto). Ultimamente temos utilizado o esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida), cujas doses são 600, 400 e 2.000mg/dia, respectivamente, nos primeiros dois meses de tratamento. Nos 4 meses subseqüentes, as doses são 600mg/dia de rifampicina e 400mg/dia de isoniazida. A pirazinamida é suspensa nesta segunda fase de tratamento. Na pericardite do infarto agudo do miocárdio não há tratamento. O prognóstico é reservado por ocorrer mais freqüentemente nos infartos extensos. Deve-se, entretanto, evitar no paciente infartado com pericardite o uso de anticoagulantes.

7. Na pericardite por irradiação não há tratamento específico; o prognóstico é reservado porque geralmente se acompanha de miocardite e de fibrose pulmonar.

8. Na artrite reumatóide, usamos ácido acetilsalicílico e, se não ceder, corticóides.

9. Na pericardite lúpica o tratamento é o do lúpus. Pode haver grandes derrames.

10. Pericardite em síndrome de Dressler: ocorre tardiamente no infarto agudo do miocárdio. É de origem imunológica e trata-se com repouso e antiinflamatórios (aspirina, codeína etc).

A resposta ao esteróide é diagnóstica, devendo ser usado com cautela devido a recidivas ou por poder prolongar o curso da doença. Sugere-se mais modernamente o uso de estimulantes imunológicos como o levamizole.

Nos casos refratários há necessidade, ocasionalmente, de pericardiectomia, quando recorrente, ou aos primeiros sinais de constrição (onda V precoce).

Pericardite constritiva:

È a principal complicação da doença pericárdica. Decorre na maioria das vezes da evolução inadequada da pericardite aguda, em que há organização do líquido pleural e fusão das membranas pericárdicas, formando aderências, calcificação e enrijecimento do pericárdio. Cirurgia cardíaca, Radioterapia pericardite idiopática e pericardite tuberculosa são as causas mais freqüentes, porém ela pode originar-se de qualquer processo inflamatório do pericárdio

A pericardite constritiva geralmente é um processo cicatricial simétrico que produz restrição uniforme do enchimento de todas as câmaras cardíacas.

Os transtornos patofisiológicos da pericardite constritiva resultam do encarceramento do coração dentro de um pericárdio espessado, rígido, muitas vezes calcificado, pouco complacente, prejudicando o desempenho cardíaco. Na diástole, o sangue atravessa o átrio e atinge o ventrículo direito, que se expande rapidamente alcançando o limite imposto por um pericárdio não complacente. Desta maneira, o enchimento ventricular é subitamente interrompido, cessando o retorno venoso para o coração direito, levando a uma elevação da pressão venosa central e falência do coração direito. Simultaneamente, há prejuízo do enchimento ventricular esquerdo com redução do débito cardíaco e da pressão artéria.

A tuberculose é a etiologia mais freqüente na pericardite constritiva, porém este diagnóstico nem sempre tem confirmação objetiva, haja vista a inespecíficidade diagnóstica inicial e a negatividade de exames como bacterioscopia, cultura e histopatologia pleuropericárdica, quando realizado tardiamente.

A sintomatologia da pericardite constritiva é característica da "síndrome de restrição diastólica" com sinais de insuficiência cardíaca direita, ascite, hepatomegalia, congestão venosa, turgência jugular.

Os sinais e sintomas da pericardite constritiva levam anos para se manifestar.Eles resultam da redução do débito cardíaco com fadiga, hipotensão, taquicardia reflexa; e da elevação da pressão venosa central, com estase jugular, hepatomegalia e edema dos membros inferiores.

A ausculta cardíaca caracteriza-se por ruído tipo “knock” precoce na diastólica, nos pacientes com calcificação severa. Diferente do tamponamento cardíaco não há a presença de pulso paradoxal. Na pericardite constritiva existe o ”sinal de kussmaul” que ocorre pelo fato de que a geração da pressão intratorácica negativa durante a inspiração não é transmitida através do pericárdio rígido para as câmaras cardíacas direitas; desta maneira não ocorre aumento do enchimento ventricular direito durante a inspiração, fazendo com que o aumento do retorno venoso acumule-se nas veias sistemas torácicas, causando ingurgitamento jugular durante a inspiração.

Exames:

-Raio-x:

O raio-x de tórax pode revelar silhueta cardíaca normal ou com pequeno aumento; mas calcificação pericárdica(sugestiva de pericardite constritiva)pode estar presente em 50% dos pacientes. Mesmo sem apresentar calcificações o pericárdio pode tornar-se muito espessado, razão pela qual proporciona grande dificuldade para o enchimento diastólico. No raio-x em PA pode haver dificuldade de se visualizar as calcificações, pois podem se confundir com a silhueta cardíaca, em perfil se vê perfeitamente as calcificações do pericárdio.

-ECG:

Os achados eletrocardiográficos incluem QRS de baixa voltagem, inversão ou achatamento generalizado de onda T e anormalidades atriais esquerdas, sugestivas de P mitral. A fibrilação atrial ocorre em menos da metade dos pacientes com pericardite constritiva e pensa-se que esteja relacionado à elevação prolongada das pressões atriais e ao aumento atrial.

-Ecodopplercardiograma:

Poderá demonstrar espessamento pericárdico, e encontrar na maioria das vezes cavidades ventriculares pequenas mas com poderosa contração sistólica e interrupção abrupta do preenchimento diastólico, embora não tenha alta especificidade.

-TC e RNM:

Na TC pode-se identificar o espessamento pericárdico e outros achados compatíveis com a pericardite constritiva, incluindo a dilatação das veias cavas e a deformação do ventrículo direito e aumento das frações de enchimento dos ventrículos no início da diástole. A não visualização da parede postero-lateral do ventrículo esquerdo pela TC sugere fibrose ou atrofia miocárdica concomitante e indica um mau resultado após a pericardiectomia.

Na RMN é a provavelmente a técnica de imagem mais sensível, atualmente disponível para delineamento da espessura do pericárdio, da morfologia do espessamento regional ou anelar, calcificação, relação das massas extracardíacas para o pericárdio é a superfície do coração.

-Cateterismo cardíaco:

È pelo cateterismo cardíaco que se confirma o diagnóstico. Há três sinais principais:

1- Elevação e equalização das pressões diastólicas das câmaras cardíacas.

2- Os traçados pressóricos do ventrículo direito e esquerdo mostrando precocemente na diástole configuração em de “dep e platino” (em raiz quadrada) isso significa que tão logo o sangue atravessa as válvulas átrio ventriculares há súbita elevação da pressão ventricular, cessando precocemente o enchimento ventricular.

3- Os traçados pressóricos dos átrios mostram onda Y descendente proeminente.

- Tratamento:

O único tratamento efetivo para a pericardite constritiva é a remoção cirúrgica do pericárdio. Os sinais e sintomas podem não regredir rapidamente, por causa do comprometimento do miocárdio, apresentando-se atrófico pelo longo período de encarceramento. Mas em 90% dos pacientes é esperado importante melhora clínica durante a evolução.

A cirurgia na pericardite constritiva é mais complicada do que uma “simples” pericardiectomia. O pericárdio calcificado tem uma íntima relação com o epicárdio, às vezes, algumas placas calcificadas penetram no epicárdio dificultando muito a retirada do pericárdio.Na parte dos átrios é difícil retirar o pericárdio com as calcificações por causa das coronárias, pode ocorrer uma lesão das coronárias ao tentar retiraras placas. Nesse caso pode se indicar o uso de CEC (circulação extra corpórea). Mas utiliza-se da CEC somente em casos com muita dificuldade ou que já tenha lesado a coronária, pois o uso da CEC pode dar algumas complicações ( fibrinólise; síndrome de inflamação sistêmica).

È realizada uma toracotomia medioesternal. Para retira o pericárdio com as placas, é necessário seguir uma ordem: Primeiro deve-se liberar o ventrículo esquerdo e depois o ventrículo direito, porque, se liberar primeiro o ventrículo direito este entra em uma diástole normal, e vai bombear sangue para o átrio esquerdo e para o ventrículo esquerdo, e este vai estar constrito, e com isso pode ter um edema agudo de pulmão.Se for solto o ventrículo esquerdo antes do direito, quando aumentar o bombeamento, o ventrículo esquerdo já estará solto.

Pericardite com Derrame

A efusão pericárdica pode-se desenvolver como resposta à agressão do pericárdio parietal com todas as causas de pericardite aguda . Pode ser clinicamente silenciosa , mas , se o acúmulo de liquido provocar o aumento de pressão intrapericárdica , resultando em compressão cardíaca , os sintomas de tamponamento cardíaco se desenvolvem . O desenvolvimento da pressão intrapericárdica aumentada , secundaria à efusão pericárdica , depende de vários fatores :

1- O volume absoluto do derrame.

2- A taxa de acumulo do líquido ;

3- Características físicas do pericárdio em si .

O espaço pericárdico em seres humanos normalmente contem entre 15 e 50 ml de liquido . Se acumular lentamente uma quantidade adicional de líquido , o pericárdio se distende ; o saco pericárdico pode acomodar até 2 litros sem aumento da pressão intrapericárdica . Contudo o saco pericárdico normal não distendido pode acomodar a adição rápida de somente 80 a 200ml de liquido e ainda permanecer na porção achatada da curva que relaciona pressão intrapericárdica e volume . Se o líquido adicional for rapidamente adicionado a um volume , ultrapassando cerca de 150 a 200ml , ocorre um acentuado aumento da pressão intrapericárdica (figura) . A pressão intrapericárdica também pode aumentar acentuadamente após o acúmulo de uma quantidade de liquido menor , se o pericárdio estiver excessivamente rígido devido à fibrose ou infiltração tumoral ..

Derrames pericárdicos crônicas persistentes por mais de 6 meses podem ocorrer em qualquer forma de doença pericárdica . São , com freqüência , surpreendentemente bem toleradas , sem sintomas de compressão cardíaca e são descobertas quando uma radiografia de tórax de rotina revela um aumento inesperado da silhueta cardíaca . È particularmente provável que se encontrem derrames pericárdicos crônicos em pacientes com pericardite viral ou idiopática prévia , pericardite uremica e pericardite a mixedema ou neoplasia . Derrames pericárdicos cronicos também podem ocorrer associadas com ascites e efusões pleurais no quadro de retenção de água e sal crônico por várias causas , incluindo insuficiência cardíaca crônica , síndrome nefrotica e cirrose hepática .

Efusão pericárdica sem compressão cardíaca :

Pacientes que desenvolvem derrame pericárdico ,sem elevação da pressão intrapericardica , podem não ter sintomas . Ocasionalmente , estes pacientes queixam-se de uma dor surda , constante e opressiva ou de pressão no peito . Grandes derrames pericárdicos podem causar sintomas por compressão mecânica de estruturas vizinhas como a compressão do esôfago que causa disfagia , compressão brônquica ou traqueal que causa tosse , compressão pulmonar com atelectasia que causa dispnéia etc . . . Náuseas e plenitude abdominal podem estar presentes por pressão sobre as vísceras abdominais adjacentes .

Exame físico :

Um derrame pericárdico de grande volume pode produzir vários achados característicos: abafamento de bulhas cardíacas , presença do sinal de Ewart por compressão da base do pulmão esquerdo por liquido pericárdico ( Trecho maciço à ausculta abaixo do ângulo da escápula esquerda ) , estertores podem ser ouvidos nos ca,pos pulmonares devido a compressão do parênquima pulmonar .

Rx de tórax ;

O aumento da silhueta cardíaca não ocorre até que no mínimo 250 ml de liquido tenham se acumulado no espaço pericárdico . O Rx poderá sugerir a presença de derrame pericárdico , se houver um rápido aumento no tamanho da silhueta cardíaca , na presença de campos pulmonares livres ; em alguns casos . o coração pode assumir uma forma globular ou de moringa com apagamento dos contornos da borda cardíaca esquerda .

ECG :

Redução de voltagem do QRS , achatamento de onda T . A alternância elétrica sugere a presença de derrame pericárdico maciço e tamonamento cardíaco .

Ecocardograma :

É a técnica mais precisa , rápida e largamente usada na avaliação da efusão pericárdica , no acompanhamento do acumulo ou resolução do liquido e na avaliação do estado funcional das válvulas cardíacas e do miocárdio .

Tratamento :

O significado clinico de qualquer derrame pericárdico depende da presença ou não de comprometimento hemodinâmico devido à pressão intrapericardica aumentada e da presença e natureza da doença sistêmica de base . O uso da ecocardiografia para estabelecer o diagnostico de efusão justifica-se em casos suspeitos de pericardite aguda , porque a presença de derrame é sugestiva, embora não seja diagnóstica , de inflamação pericárdica . A pericardiocentese não esta indicada , a menos que haja evidencia de compressão cardíaca causada por tamponamento cardíaco ou a analise do liquido pericárdico seja essencial para estabelecer um diagnostico , como pericardite aguda bacteriana .

Tamponamento Cardíaco

Um aumento na pressão intrapericardica , secundário ao acumulo de liquido dentro do espaço pericárdico , resulta em tamponamento cardíaco , que é caracterizado por : aumento das pressões intracardiacas , limitação progressiva do enchimento diastolico ventricular e redução do volume de ejeção e débito cardíaco .

A equalização das pressões intrapericardica e de enchimento ventricular resulta em pressões de distenção transmural e volumes diastolicos de ambos os ventrículos maracadamente diminuídos e uma queda no volume de ejeção . A redução no volume de ejeção é compensada inicialmente pelos aumentos reflexos no tono adrenergico , a taquicardia e os aumentos na fração de ejeção ajuda inicialmente a manter o debito cardíaco . Com o tamponamento cardíaco severo , à medida que o debito cardíaco diminui , mecanismos compensatórios não são mais suficientes para manter a pressão arterial sistemica , e a perfusão de órgãos vitais torna-se dificultosa ;a perfusão coronária reduzida leva à hipoperfusão seletiva do subendocardio . A superposição de isquemia miocardica pode comprometer ainda mais o volume de ejeção

Quase todos os. agentes etiológicos das pericardites podem produzir tamponamento. Os mais comuns são:

-Doenças neoplásicas

-Idiopáticas ou virais

-Uremia

-Bacterianas

-Tuberculose

Entre os principais achados clínicos destacam-se:

-Taquipinéia

-Taquicardia

-pulso paradoxal

-Aumento de pressão venosa

-Hepatomegalias

-PA sistólica inferior a 100mmHg

-Abafamento de bulhas

-Atrito pericárdico.

O pulso paradoxal, descrito por kussmaul como “o paradoxo do desaparecimento do pulso durante a inspiração enquanto os batimentos cardíacos estão normais”. Esse sinal pode estar ausente se associado ao tamponamento, houver disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, hipertensão pulmonar ou hipertrofias cardíacas.

Quadro clínico e exame físico

Os sinais e sintomas característicos de falência circulatória e o choque constituem a manifestação clínica típica; entretanto o achado mais precoce é a taquipnéia acompanhada de taquicardia. Há, ainda, ansiedade, cianose periférica e síncope devida à redução do débito cardíaco.

O pulso paradoxal é o sinal patognomônico, embora nem sempre esteja presente. Por outro lado, também pode ser encontrado em afecções como a asma grave. Outros achados incluem hipofonese de bulhas não obrigatória e ruído diastólico precoce. O sinal de Ewart-Pins pode estar presente e caracteriza-se por macicez e respiração brônquica à ausculta, ambos abaixo da escápula esquerda. Porém pode ocorrer em grandes dilatações do coração, mesmo sem derrame.

É possível que com o derrame pericárdico crônico, em presença ou ausência de tamponamento, ocorre ascite, edema de membros inferiores e refluxo hepatojugular.

No tamponamento, o ingurgitamento das veias do pescoço é maior que na insuficiência cardíaca congestiva e, em geral, é monofásico. Eventualmente, no derrame crônico pode haver edema facial e cianose labial decorrentes da compressão das veias cavas.

Classicamente, o tamponamento cardíaco caracteriza-se pela tríade de Beck, isto é, pressão venosa aumentada, pressão sistólica diminuída e coração quieto. Nos casos extremos, o pulso paradoxal pode até sumir na inspiração e geralmente é superior a 25mmHg .

Pode haver derrame pleural uni ou bilateral em decorrência do aumento da pressão venosa por retenção renal de sódio e água, havendo ainda a possibilidade de evolução para cirrose cardíaca. Tais características são encontradas no tamponamento cardíaco crônico.

Métodos diagnósticos

-ECG:

O ECG pode apresentar as mesmas alterações da pericardite aguda com complexos de baixa voltagem e, em alguns casos, alternância elétrica do complexo “QRS”, onda “P” ou “T”, sugestivo de derrame volumoso.

Radiografia de tórax:

No tamponamento cardíaco (ou efusões grandes), a radiografia de tórax pode demonstrar uma silhueta cardíaca aumentada depois de 200 a 250 ml de acumulação fluida. Isto acontece em pacientes com acumulação fluida lenta comparada a uma silhueta cardíaca normal vista em pacientes com acumulação rápida .

-Ecodopplercardiograma:

È um bom exame diagnostico. Pode encontrar: colapso diastólico do átrio direito ou esquerdo; colapso diastólico precoce do ventrículo direito, aumento anormal inspiratório do fluxo tricúspide e diminuição do fluxo mitral.

Diagnóstico diferencial

As principais condições incluídas são representadas pela insuficiência cardíaca crônica, cuja etiologia pode ser variada e pelo embolismo pulmonar.

Tratamento

É caracterizado pela pericardiocentese que consiste no acesso à região formada pelo ângulo entre o processo xifóide e o arco intercostal por meio de uma agulha aspiradora conectada a um "jacaré" nas precordiais e direcionada para o ombro direito. A elevação dos segmentos ST ou PR indica que a agulha atingiu o miocárdio, sendo necessário retrocedê-la alguns mm. A presença de um aspirado contendo líquido hemorrágico requer a medida do seu hematócrito, já que o líquido proveniente do saco pericárdico caracteriza-se por possuir hematócrito menor que o do sangue periférico e por ser incoagulável. Este procedimento é de extrema importância, pois orienta quanto à origem do aspirado.